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Decreto 142 - APRUEBA REGLAMENTO DEL FONDO DE COMPENSACION SOLIDARIO ENTRE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL A QUE SE REFIERE LA LEY Nº 18.933

EmisorMINISTERIO DE SALUD
Rango de LeyDecreto

APRUEBA REGLAMENTO DEL FONDO DE COMPENSACION SOLIDARIO ENTRE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL A QUE SE REFIERE LA LEY Nº 18.933

Núm. 142.- Santiago, 23 de junio de 2005 .- Visto: lo dispuesto en el Párrafo 6°, del Título II, de la Ley N° 18.933, incorporado por la Ley N° 20.015 y en el artículo 32, N° 8, de la Constitución Política de la República y

Considerando:

- Que la Ley N° 20.015 introdujo un Párrafo 6°, nuevo, en el Título II de la Ley N° 18.933, por el que se creó un Fondo de Compensación entre Instituciones de Salud Previsional;

-Que el artículo 42 G del referido Párrafo expresamente ha señalado que un Reglamento definiría lo que debía entenderse por "prima comunitaria que se determine para las Garantías Explícitas en Salud y la prima ajustada por riesgos", así como la forma en que las Instituciones de Salud Previsional designarían un representante común,

Decreto:

Apruébase el siguiente Reglamento del Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional, a que se refiere la Ley N° 18.933:

TITULO I Artículos 1 y 2

Normas Generales

Artículo 1°

El Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional se regirá por la ley N° 18.933, este Reglamento y las instrucciones de general aplicación que dicte la Superintendencia de Salud, en ejercicio de sus potestades legales.

Artículo 2° Para los efectos del presente Reglamento, se entiende por:
  1. - Superintendencia: la Superintendencia de Salud.

  2. - Isapres: las Instituciones de Salud Previsional reguladas por la ley N° 18.933.

  3. - Isapres Cerradas: aquellas Instituciones de Salud Previsional a que se refiere el inciso final del artículo 39 de la Ley N° 18.933 o cuya cartera esté mayoritariamente conformada por trabajadores y ex trabajadores de la empresa o institución que constituyó la Institución de Salud Previsional.

  4. - Beneficiarios: personas que detentan la calidad de afiliado, cotizante o beneficiario de una Isapre.

  5. - Fondo: el Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones de Salud Previsional.

  6. - Garantías Explícitas: las Garantías Explícitas en Salud de la ley N° 19.966 que las Instituciones de Salud Previsional están obligadas a otorgar.

  7. - Prima Comunitaria: la contribución obligatoria al Fondo que efectúan las Isapres por cada uno de sus beneficiarios, la que es igual para todos ellos e independiente del gasto esperado en salud de los mismos. Su valor se estima de acuerdo al costo actuarial promedio de los problemas de salud contenidos en el Decreto que aprueba las Garantías Explícitas en Salud.

  8. - Capacidad Financiera de la Isapre: la sumatoria de todas las primas comunitarias que corresponden a una Isapre.

  9. - Prima Ajustada por Riesgos: el valor que asigna el Fondo a las Isapres, el que varía de acuerdo al gasto esperado en salud de cada uno de sus beneficiarios y es calculada usando como ajustadores de riesgo sólo el sexo y edad de los mismos. Dicho valor variará de acuerdo a la población beneficiaria del Fondo en cada proceso de compensación efectiva, mientras permanezca constante el valor de la prima comunitaria.

  10. - Necesidad Financiera de la Isapre: la sumatoria de todas las primas ajustadas por riesgo que corresponden a una Isapre.

  11. - Modelo de Compensación de Riesgos: Se refiere a la fórmula mediante la cual se determinan las primas ajustadas por riesgo. Se construye a partir de información para calcular el gasto esperado en salud de cada beneficiario por concepto de las prestaciones cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud, durante un intervalo de tiempo determinado, y utilizando sólo al sexo y la edad como variables predictoras.

  12. - Ministro de Fe: el Fiscal de la Superintendencia de Salud o quien lo subrogue o desempeñe sus funciones.

  13. - Arancel de referencia: el arancel a que se refiere la letra d), del artículo , de la ley N° 19.966.

  14. - Copago: la contribución que debe efectuar el afiliado a Isapre por la prestación o grupo de prestaciones asociadas a las Garantías Explícitas en Salud, la que equivale a un 20% del valor determinado en el arancel de referencia.

  15. - Decreto: el Decreto Supremo que contiene las garantías Explícitas en Salud de la Ley N° 19.966.

TITULO II Artículos 3 a 5

Del Objeto del Fondo y su Ambito de Aplicación

Artículo 3°

El Fondo tiene por objeto solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de las Isapres, con relación a los problemas de salud contenidos en el Decreto que aprueba las Garantías Explícitas en Salud.

Artículo 4°

El Fondo compensará entre sí a las Isapres por la diferencia neta que se produzca entre la capacidad financiera y la necesidad financiera, en la forma que señala el párrafo 6°, del Título III de este Reglamento.

Para el cálculo de la prima ajustada por riesgos, sólo se considerarán las variables de sexo y edad.

Artículo 5°

Quedan excluidas de participar en el Fondo las Isapres Cerradas mientras mantengan su condición de tal.

TITULO III Artículos 6 a 26

De la Determinación de las Compensaciones

Párrafo 1 °: Generalidades Artículo 6
Artículo 6°

La Superintendencia calculará la prima comunitaria y el modelo de compensación de riesgos que será utilizado durante el período de vigencia de cada uno de los Decretos que aprueban las Garantías Explícitas en Salud, de acuerdo con lo establecido en el presente Reglamento.

Asimismo, la Superintendencia calculará las primas ajustadas por riesgo, conforme a lo establecido en el artículo 9° del presente Reglamento.

La prima comunitaria, el modelo de compensación de riesgos y las primas ajustadas por riesgo, calculadas estas últimas con la población a que se refieren los numerales 3 de los artículos 7° y 8° del presente Reglamento, deberán ser puestos en conocimiento de las Isapres dentro de los noventa días siguientes a la publicación del Decreto a que se refiere el inciso primero de este artículo, y serán determinados utilizando la misma metodología ocupada en la elaboración del referido Decreto y el Arancel de Referencia de las Garantías Explícitas contenidos en él.

Párrafo 2 °: De la Prima Comunitaria Artículo 7
Artículo 7°

La prima comunitaria deberá reflejar el costo estimado promedio anual individual de otorgar las Garantías Explícitas a los beneficiarios de las Isapres participantes del Fondo.

Para su determinación, se deberá utilizar la siguiente información:

  1. - Las tarifas referenciales de cada una de las prestaciones o grupo de prestaciones asociadas a los problemas de salud con Garantías Explícitas, las cuales serán equivalentes al arancel de referencia menos el copago establecido para la población beneficiaria de las Isapres.

  2. - El número de casos esperados de cada una de las prestaciones o grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud con Garantías Explícitas, los cuales serán estimados utilizando la misma metodología ocupada en la elaboración del Decreto que contiene las Garantías Explícitas en Salud y el Arancel de Referencia de las Garantías Explícitas contenidos en él, considerando, en particular, el tipo de intervención sanitaria y la periodicidad establecida para cada una de ellas.

  3. - La cantidad total de beneficiarios de las Isapres participantes del Fondo, la cual será estimada con la última información de cartera disponible en la Superintendencia de Salud.

La prima comunitaria será expresada en la misma unidad monetaria en que se expresa el arancel de referencia establecido en el Decreto que aprueba las Garantías Explícitas en Salud.

Así, la prima comunitaria se calculará utilizando la siguiente metodología:

NOTA: VER D.O. 12.07.2006, PAGINA 4

Párrafo 3 °: Del Modelo de Compensación de Riesgos Artículos 8 y 9

y de la Prima Ajustada por Riesgos

Artículo 8°

El modelo de compensación de riesgos que se utilizará para calcular las primas ajustadas por riesgo, se definirá considerando únicamente el sexo y la edad de los beneficiarios, como variables predictoras...

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