Decreto núm. 136, publicado el 02 de Septiembre de 2005. APRUEBA REGLAMENTO QUE ESTABLECE NORMAS PARA EL OTORGAMIENTO, EFECTIVIDAD Y COBERTURA FINANCIERA ADICIONAL DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD A QUE SE REFIERE LA LEY Nº 19.966
| Publicado en | Diario Oficial |
| Emisor | MINISTERIO DE SALUD |
| Rango de Ley | Decreto |
APRUEBA REGLAMENTO QUE ESTABLECE NORMAS PARA EL OTORGAMIENTO, EFECTIVIDAD Y COBERTURA FINANCIERA ADICIONAL DE LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD A QUE SE REFIERE LA LEY Nº 19.966
Núm. 136.- Santiago, 8 de junio de 2005.- Visto: lo dispuesto en los artículos 5, 10, 24 y 25 y siguientes de la ley Nº 19.966, que establece un Régimen General de Garantías en Salud, y lo dispuesto en los artículos 4 y 6 del decreto ley Nº 2.763, modificado por la ley Nº 19.937, y
Considerando:
- La necesidad de dar cumplimiento al mandato legal de la ley Nº 19.966, relativo a la implementación de las Garantías Explícitas en Salud, en materias de información, acceso y cobertura financiera adicional, para un adecuado desarrollo de las mismas,
- La necesidad de establecer las normativas necesarias para que dichas Garantías cumplan su objetivo, con efectividad, eficacia y equidad, a fin de otorgar la cobertura que la ley señala a la población beneficiaria.
Decreto:
Apruébase el siguiente reglamento que establece normas para el otorgamiento, efectividad y cobertura financiera adicional de las garantías explícitas en salud, a que se refiere la ley Nº 19.966:
SOBRE LA COBERTURA FINANCIERA ADICIONAL
Se entenderá por cobertura financiera adicional el financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por problemas de salud contenidos en las Garantías Explícitas en Salud de que trata la ley Nº 19.966, que superen el deducible a que se refiere el párrafo tercero del presente reglamento.
A los términos que se emplean en el presente reglamento se aplicarán las definiciones que se contienen en el decreto supremo que fija las Garantías Explicitas en Salud, o en la normativa que lo reemplace, en todo aquello que no contravenga lo regulado en el presente reglamento.
DE LOS EVENTOS QUE HACEN APLICABLE LA COBERTURA
FINANCIERA ADICIONAL
Para los efectos del presente reglamento, se entenderá por evento la ocurrencia, a un beneficiario de la ley Nº 18.469 o Nº 18.933, de un problema de salud que se encuentre incorporado en el decreto supremo que fije las Garantías Explícitas en Salud, conforme al artículo 11 de la ley Nº 19.966.
Para que se encuentre configurado un evento, cubierto por la Garantía Explícita de Protección Financiera y eventualmente la Cobertura Financiera Adicional, se deberán cumplir todos los requisitos que señala el artículo 5º del decreto supremo Nº 170, de 2004, del Ministerio de Salud o la normativa que lo reemplace o modifique.
Se entenderá como el momento de inicio de un evento la fecha en que se otorgue la primera prestación, prescrita por el profesional de la salud tratante, incluida en el Decreto Supremo que fija las Garantías Explícitas en Salud, para un problema de salud garantizado.
Se entenderá como el momento de término de un evento la fecha en que se otorgue la última prestación prescrita por el profesional de la salud tratante, incluida en el decreto supremo que fija las Garantías Explícitas en Salud, para un problema de salud garantizado.
DEL DEDUCIBLE APLICABLE A LAS GARANTIAS EXPLICITAS EN
SALUD
Se entenderá por deducible la suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada prestación o conjunto de prestaciones originados por cada evento, para tener derecho a la cobertura financiera adicional.
Para los afiliados a las instituciones de salud previsional y para aquellos pertenecientes al Grupo D, a que se refiere el artículo 29 de la ley Nº 18.469, el deducible equivaldrá a 29 cotizaciones mensuales, pactadas o legales, según corresponda, por cada evento incorporado a las Garantías Explícitas en Salud que le ocurra al afiliado o a los beneficiarios que de él dependan. En todo caso, dicho deducible no superará las 122 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago.
En el caso de los afiliados pertenecientes al Grupo C de la referida ley, el deducible equivaldrá a 21 cotizaciones mensuales por cada evento incorporado a las Garantías.
Para los afiliados a las instituciones de salud previsional y para aquellos pertenecientes al Grupo D de la ley Nº 18.469, en caso de existir más de un evento incorporado a Garantías, en un período de doce meses, contados desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible para el conjunto de ellos será de 43 cotizaciones mensuales, legales o pactadas, según corresponda. En todo caso, dicho deducible no podrá superar las 181 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago correspondiente al segundo evento.
En la misma situación antes descrita, para los afiliados pertenecientes al Grupo C de la referida ley, dicho deducible será de 31 cotizaciones mensuales.
Para los efectos de lo dispuesto en este párrafo, en caso de que la cotización corresponda a la fijada por ley como cotización obligatoria de salud, ésta será determinada de acuerdo al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos seis meses o de las cotizaciones que correspondan efectuar conforme a la ley en el caso de pago de subsidio de incapacidad laboral.
El promedio antes descrito deberá calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada el mes inmediatamente anterior al inicio del evento, o del primer evento, según corresponda. Si en el referido período se registraran menos de seis cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización se determinará sobre la base del promedio del número de meses que registren información.
Tratándose de la primera cotización de un beneficiario de la ley Nº 18.469 que se vea afectado por un evento incorporado a las Garantías Explícitas en Salud antes que su empleador haga llegar la información referente a su cotización, corresponderá al beneficiario acreditar el monto de la misma.
En caso de que la cotización corresponda a un monto pactado, el deducible se calculará sobre la base de la cotización del mes anterior a aquél en que se devengue el primer copago. El monto en pesos de dicha cotización corresponderá al valor que tenga la unidad de fomento el día en que debió efectuarse su pago.
Tratándose de trabajadores independientes afiliados al Fondo Nacional de Salud y que se encuentren clasificados en el Grupo D de la ley Nº 18.469, el deducible por cada evento será el equivalente a dos veces el promedio de sus ingresos mensuales calculados conforme a lo dispuesto en el artículo 33 de dicha ley, promediándose sólo los meses en que haya recibido ingresos en los doce meses anteriores al evento. En todo caso, dicho deducible no podrá superar las 122 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago.
En el caso de que dichos trabajadores se encuentren clasificados en el Grupo C de la referida ley, dicho deducible equivaldrá a 1,47 veces el promedio mensual de los mencionados ingresos.
Tratándose de trabajadores independientes afiliados al Fondo Nacional de Salud y pertenecientes al Grupo D de la ley Nº 18.469, si hubiera más de un evento incorporado a las Garantías en un período de doce meses, contado desde que se devenga el primer copago del primer evento, el deducible para el conjunto de ellos será equivalente a 3 veces el promedio mensual de los ingresos de dichos afiliados, calculados conforme a lo dispuesto en el artículo 33 de la ley Nº 18.469. En todo caso, dicho deducible no superará las 181 unidades de fomento, equivalentes en pesos al valor que dicho indicador tenga el día en que se devengue el primer copago correspondiente al segundo evento.
En el caso de los afiliados pertenecientes al Grupo C de la referida ley, dicho deducible será equivalente a 2,16 veces el promedio mensual de los mencionados ingresos.
En el caso que hubiere más de un evento, que se encuentre incorporado en el decreto supremo que fija las Garantías Explícitas en Salud, en el período de doce meses a que se refiere el artículo siguiente, y en las condiciones previstas en este reglamento, se aplicarán las siguientes reglas para efectuar el cómputo del deducible:
-
Si al detectarse un segundo evento incorporado a las Garantías dentro del referido período, se hubiere completado totalmente el deducible correspondiente al primer evento, sólo originarán copagos las prestaciones asociadas a aquél, las que se computarán hasta cubrir la diferencia que haya entre el deducible del primer evento y el que corresponda aplicar a la existencia de dos o más eventos, según el tipo de beneficiario de que se trate, momento desde el cual comenzará a operar la cobertura financiera adicional a su respecto.
-
Si existiese más de un evento en curso, se considerarán todos los copagos, siempre que sean coetáneamente originados en el otorgamiento de las prestaciones derivadas de dichos eventos, de tal forma que enterándose el deducible asociado a uno de ellos, considerándolo como si fuera único, comenzará a operar, a su respecto, la cobertura financiera adicional a que se refiere el presente reglamento, y se continuará el cómputo del deducible para el resto de los eventos, con los copagos derivados de las prestaciones asociadas a éstos, hasta cubrir la diferencia que haya entre el deducible correspondiente a un único evento y el que corresponda como deducible máximo aplicable a dos o más eventos, según el...
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