Circular núm. 298, publicada el 10 de Noviembre de 2017. MODIFICA LOS PROCEDIMIENTOS DE RECLAMOS EN RELACIÓN A LAS ISAPRES, FONASA Y PRESTADORES DE SALUD
| Publicado en | Diario Oficial |
| Emisor | MINISTERIO DE SALUD |
| Rango de Ley | Circular |
MODIFICA LOS PROCEDIMIENTOS DE RECLAMOS EN RELACIÓN A LAS ISAPRES, FONASA Y PRESTADORES DE SALUD
Núm. IF/298.- Santiago, 3 de noviembre de 2017.
Esta Intendencia, en ejercicio de las atribuciones que le confiere la ley, en especial, lo dispuesto en los artículos 110 Nº 2 y 114, ambos del DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, ha estimado pertinente impartir las siguientes instrucciones.
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OBJETIVO
Perfeccionar y actualizar los procedimientos de reclamos, ante el Fonasa e isapres, como también ante la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, incorporando dentro de este último procedimiento a los prestadores de salud, dentro del ámbito de la competencia de ésta, de manera tal de desarrollar con mayor eficacia y eficiencia la resolución de conflictos.
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MODIFICA LA CIRCULAR IF/Nº 131, DE 30 DE JULIO DE 2010, QUE CONTIENE EL COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS EN MATERIA DE PROCEDIMIENTOS
. Reemplázase el Título I, del Capítulo V, por el que sigue:
"Título I. Tramitación de reclamos ante el Fonasa e isapres
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Definiciones
Para los efectos del presente Título, se entenderá por:
1.1. Reclamo: Toda presentación escrita realizada por un reclamante a raíz de un conflicto particular suscitado entre éste y un reclamado, dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
Para estos efectos, se entiende como reclamo las peticiones del reclamante al reclamado dirigidas a que este último reconsidere lo obrado.
1.2. Reclamante: El afiliado, beneficiario, ex-afiliado o ex-beneficiario de una isapre o del Fonasa, que presenta un reclamo, ya sea personalmente o debidamente representado por un tercero.
Igualmente será considerado reclamante, ante el Fonasa y las isapres, el heredero que actúe administrando la herencia originada por un ex-cotizante o ex-beneficiario, sin que sea necesario el trámite de la posesión efectiva ni la concurrencia del resto de los herederos, si los hubiere.
1.3. Reclamado: Isapre o Fonasa, según corresponda.
1.4. Intendencia: Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
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Obligaciones frente a un reclamo
El reclamado recibirá, registrará, formará el expediente respectivo -en su caso- y dará respuesta a los reclamos que se le presenten o que esta Superintendencia le derive.
Los reclamos referidos a rechazos o modificaciones de licencias médicas, falta de pago, pago insuficiente del subsidio por incapacidad laboral o pago de cotizaciones previsionales durante el período de licencia médica autorizada, deberán ser derivados por el reclamado al organismo competente para pronunciarse de estos reclamos, a más tardar el día hábil subsiguiente a su recepción, informando por escrito lo obrado al reclamante y los motivos de la derivación.
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El procedimiento de reclamo
3.1. Recepción del reclamo: El reclamado deberá gestionar tanto los reclamos presentados directamente por los reclamantes como los derivados por la Intendencia.
3.1.1. Recepción de reclamos presentados por los reclamantes: El reclamado deberá recibir formalmente todos los reclamos que le presenten directamente los reclamantes.
Los reclamos podrán ser presentados en cualquiera de las oficinas, agencias o sucursales del reclamado en que se atienda público, dentro del horario habitual de atención. También podrá enviarse el reclamo por correo, medios electrónicos u otros que el reclamado utilice como medio de comunicación con sus beneficiarios.
Para formalizar la recepción del reclamo, el reclamado deberá adoptar algún mecanismo tendiente a que el reclamante cuente con una constancia de la interposición del mismo y de su fecha.
3.1.2. Recepción de reclamos derivados por la Intendencia: El reclamado deberá recibir formalmente todos los reclamos que le derive la Intendencia, cuando le sean presentados a esta última sin el conocimiento y resolución previa de aquél.
La derivación de la Intendencia operará bajo las siguientes modalidades:
. Reclamos derivados sin prioridad: Son aquellos que, habiendo sido presentados directamente ante la Intendencia, son posteriormente remitidos al reclamado que corresponda, para que conozca y resuelva fundadamente lo pedido por el reclamante, conforme a las reglas establecidas en el presente Título I.
. Reclamos derivados priorizados: Son aquellos derivados al reclamado por parte de la Intendencia, en los casos en que esta última califique que se trata de una materia sensible o que está en riesgo el acceso oportuno a los beneficios, con el objeto de que el reclamado conozca y resuelva fundadamente lo pedido por el reclamante, pero cuya respuesta debe ser comunicada directamente a la Intendencia, con copia al reclamante, la que revisará lo resuelto por el reclamado, conforme a lo señalado en los Títulos II y VI, del presente Capítulo.
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El expediente del reclamo y su contenido
El reclamado deberá abrir un expediente, con la identificación del reclamante, el que deberá contener los antecedentes y documentos que se acumulen durante el proceso de reclamación.
4.1. El expediente deberá contener, en la medida que en cada caso proceda:
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La presentación del reclamante y todos los documentos que se acompañen a ésta.
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El oficio de la Intendencia que haya derivado al reclamado los antecedentes señalados en la letra a) precedente, cuando corresponda.
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Los requerimientos de antecedentes que se hubieren formulado a terceros (empleadores, prestadores de atención de salud, entidades previsionales, etc.).
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Los antecedentes recopilados internamente y recibidos de terceros que sirvan de fundamento a la resolución del caso.
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Los antecedentes específicamente solicitados por la Intendencia, en caso de los reclamos derivados priorizados.
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Las comunicaciones efectuadas al reclamante.
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La copia de la respuesta definitiva y del documento que dé cuenta de la fecha de su envío.
4.2. No obstante, no se dará formación al expediente en caso de que las partes lograren un acuerdo que ponga fin al reclamo, dentro de un plazo de quince días hábiles contado desde la recepción de éste. Este plazo podrá prorrogarse por el mismo término y por una sola vez, pero sólo en virtud de negociaciones que se encuentren pendientes entre las partes, lo que deberá constar por escrito. Logrado el acuerdo que ponga fin al reclamo, el reclamado sólo deberá guardar una copia del documento a través del cual se acredite la solución del problema planteado. Si dicho acuerdo se produce durante la tramitación de un reclamo derivado priorizado, éste sólo podrá producirse dentro del plazo establecido para resolver, mencionado en el oficio de derivación, debiendo el reclamado informar dicha situación a la Intendencia.
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Respuesta al reclamo
El reclamado estará obligado a responder por escrito el reclamo presentado, abarcando todas las cuestiones planteadas en él, que sean de su competencia.
5.1. Contenido de la respuesta al reclamo
La respuesta deberá contener, a lo menos:
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La individualización precisa del reclamante, su número de RUT y domicilio.
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La enunciación breve de la materia reclamada y de las peticiones concretas formuladas por el reclamante.
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Los fundamentos de su resolución. En caso de ser desfavorable a las pretensiones del reclamante, deberá explicar, citar y/o adjuntar los antecedentes que respalden dicha respuesta, teniendo en consideración la materia reclamada.
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Cuando sea procedente (respuesta total o parcialmente favorable), el plazo y la forma en que se dará cumplimiento a lo solicitado, debiendo dejar en el expediente copia de los documentos que lo acredite.
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Firma del habilitado por el reclamado.
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La siguiente frase: "En caso de disconformidad con el contenido de esta respuesta, Ud. podrá solicitar a la Superintendencia de Salud su revisión, debiendo acompañar copia de esta carta y de los antecedentes que le han sido remitidos por esta Institución".
5.2. Plazo de respuesta
Respecto de los reclamos presentados directamente ante la isapre o el Fonasa y los derivados por la Intendencia sin prioridad, el plazo para emitir la respuesta a los reclamos será de quince días hábiles, contado desde el día de su recepción. Excepcionalmente, y sólo en el evento de que deban requerirse antecedentes a terceros -ajenos al reclamado y con los cuales no tenga convenios vigentes- y que se estimen determinantes para responder el reclamo, el mencionado plazo será de treinta días hábiles, transcurrido el cual, el reclamado deberá responder con los antecedentes de que disponga.
El reclamado deberá estar siempre en condiciones de acreditar dichas circunstancias, esto es, que los antecedentes requeridos no estaban en su poder y que resultaban indispensables para responder adecuadamente el reclamo.
Tratándose de reclamos derivados priorizados, el plazo de respuesta a la Superintendencia de Salud será el que señale el oficio de derivación.
5.3. Fecha de emisión de la respuesta
Se entenderá como fecha de emisión de la respuesta aquella en que el reclamado la remita al reclamante, esto es, envíe el correo electrónico o entregue la carta a la empresa de correos, debiendo estar siempre en condiciones de acreditar este hecho.
El reclamado sólo podrá dar respuesta por estos dos medios, sin perjuicio de que pueda informar la emisión de la respuesta por cualquier otra vía.
En los casos de los reclamos priorizados, el reclamado deberá dar respuesta a la Intendencia dentro del plazo señalado en el oficio de derivación, el cual no podrá ser inferior a 5 ni superior a 15 días hábiles, de acuerdo a la prioridad establecida en el citado oficio, salvo los casos de presunta infracción a las garantías de acceso y oportunidad, establecidas en la Ley 19.966, conforme al Número 1 bis, del Apartado II, del Título II, del presente Capítulo.
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Notificación y plazos
El reclamado deberá estar en condiciones de acreditar ante esta Intendencia y terceros interesados, la fecha de remisión o entrega de la respuesta respectiva y su contenido.
En cuanto a las notificaciones por correo...
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